刑事自诉状 　　　

　自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等　　被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄　

　案由：被告人被控告的罪名　

　诉讼请求：　　具体的诉讼请求　　

事实与理由：　　被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人　　构成犯罪的罪名和法律依据。　　证据和证据来源，证人姓名和住址：　　主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人　　详细住址　　

此致　　　　人民法院　　　

　自诉人：　　代书人：　　

年　 月　 日　　

附：本诉状副本　　　份