汕府〔2007〕171号

印发《汕头市城镇职工高额医疗费用补充保险和重病医疗费用补助办法》的通知
 
各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：
    《汕头市城镇职工高额医疗费用补充保险和重病医疗费用补助办法》业经2007年11月22日汕头市人民政府第十二届第13次常务会议审议通过，现予公布，自2008年1月1日起施行。
　　　　　
 
　
二○○七年十二月二十八日

汕头市城镇职工高额医疗费用补充保险
和重病医疗费用补助办法
  
    第一条　为了减轻城镇职工高额医疗费用和重病医疗费用的负担，根据《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》，结合本市实际，制定本办法。
    第二条  本办法适用于下列人员（以下统称参保人）：
    （一）已在本市参加城镇职工基本医疗保险的人员；
    （二）已在本市参加城镇灵活就业人员基本医疗保险，且连续缴纳基本医疗保险费时间满12个月的人员。
    已在本市参加城镇职工基本医疗保险的人员，自用人单位停止缴纳基本医疗保险费的次月起3个月内，或者自领取失业保险金期满的次月起3个月内，改为参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的，适用本办法有关参保人的规定。
    第三条　本办法所称的高额医疗费用，是指参保人住院就医发生的基本医疗费用中，超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分。
    参保人必须参加高额医疗费用补充保险，社会保险经办机构代表参保人向商业保险公司（以下简称承保人）投保高额医疗费用补充保险。
    第四条　本办法所称的重病医疗费用，是指高额医疗费用中扣除承保人赔付金额和个人自付金额之后的部分。
参保人住院就医发生重病医疗费用的，可以向社会保险经办机构申请重病医疗费用补助。
    第五条  高额医疗费用补充保险的保险费（以下简称保险费）由参保人和基本医疗保险基金共同承担，并由社会保险经办机构逐月向承保人缴纳。参保人按每人每月3元的标准缴纳保险费，其余部分由基本医疗保险基金统筹账户支付。保险费不能补缴。
    保险费以及参保人承担标准的确定和调整，由市劳动和社会保障行政部门拟定方案报市政府批准后公布实施。
    第六条　参保人参加综合医疗保险的，其个人应承担的保险费由社会保险经办机构从个人医疗帐户中逐月划扣；参保人参加住院医疗保险的，其个人应承担的保险费在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
    第七条  参保人从缴纳保险费的次月起，享受高额医疗费用补充保险待遇；从停止缴纳保险费的次月起，停止享受高额医疗费用补充保险待遇。
    第八条　参保人在参加高额医疗费用补充保险期间享受以下待遇：
    （一）单次住院就医发生的高额医疗费用在12万元（含12万元）以内的部分，承保人赔付90%，参保人自付10%；
    （二）一个社保年度内多次住院就医的，每次住院就医发生的高额医疗费用在12万元（含12万元）以内的部分，承保人赔付90%，参保人自付10%，但一个社保年度内承保人对每个参保人的累计最高赔付限额为19.8万元（含19.8万元）。
    第九条  高额医疗费用由定点医疗机构记帐的，社会保险经办机构代表参保人向承保人索赔后付还定点医疗机构；高额医疗费用由参保人垫付的，社会保险经办机构代表参保人向承保人索赔后付还参保人。
    第十条　高额医疗费用由定点医疗机构记帐的，定点医疗机构应当自发生高额医疗费用之日起3个工作日内通知社会保险经办机构；高额医疗费用由参保人垫付的，参保人应当自发生高额医疗费用之日起5个工作日内通知社会保险经办机构。
    社会保险经办机构应当及时会同承保人加强对参保人住院治疗情况的跟踪管理。定点医疗机构应当及时向社会保险经办机构提供参保人病情摘要及治疗方案等资料。
    第十一条  高额医疗费用补充保险业务原则上应当通过招标方式确定承保人；特殊情况下经市政府批准，可以采取其他方式确定承保人。确定承保人的具体工作由市劳动和社会保障行政部门负责。
    第十二条  社会保险经办机构应当与承保人签订高额医疗费用补充保险协议书，明确双方的权利和义务，并将协议报市劳动和社会保障行政部门备案。
    第十三条　参保人申请重病医疗费用补助的，应当自其出院之日起180日内向社会保险经办机提出，并提供参保人本人的身份证、医疗保险手册、住院医疗费用结算票据及明细清单等资料。
    第十四条  经社会保险经办机构审核同意，参保人按照以下标准享受重病医疗费用补助：
    （一）一个社保年度内重病医疗费用在10万元以内（含10万元）的，给予50%的补助；
    （二）一个社保年度内重病医疗费用在10万元至15万元以内（含15万元）的，给予40%的补助；
    （三）一个社保年度内重病医疗费用在15万元至20万元以内（含20万元）的，给予30%的补助。
    一个社保年度内重病医疗费用超过20万元的部分，不予补助。
    重病医疗费用补助资金从基本医疗保险基金统筹账户中支付。
    第十五条  参保人申请重病医疗费用补助，必须实事求是，不得虚报、冒报。社会保险经办机构应当严格审核参保人的身份和医疗费用。市劳动和社会保障行政部门应当加强管理监督。
    第十六条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
    第十七条 本办法自2008年1月1日起施行。2000年12月29日汕头市人民政府颁布的《汕头经济特区职工高额补充医疗保险和重病特困职工医疗保险补助暂行办法》同时废止。