市人民政府关于印发《襄樊市城镇最低生活保障对象医疗保险暂行办法》的通知
(2007/10/11)
各县（市）、区人民政府，各开发区管委会，市政府各部门：
现将《襄樊市城镇最低生活保障对象医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。
二〇〇七年九月二十九日
襄樊市城镇最低生活保障对象医疗保险
暂行办法
第一章总则
第一条根据湖北省《城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》（鄂政办发[2007]68号）、《省人民政府办公厅关于建立城市惠民医院的指导意见》（鄂政办发[2006]122号）等文件规定，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条本暂行办法适用于本市市区（含襄城区、樊城区、高新开发区、鱼梁洲开发区，下同）范围内的未参加城镇职工基本医疗保险的城镇最低生活保障对象。
第三条城镇最低生活保障对象参加医疗保险，按照分级负责的原则，实行属地管理。由政府批准的惠民医院或惠民窗口（以下简称惠民医院）为城镇最低生活保障对象提供优质、价廉、便捷的医疗服务。
各相关医疗机构应当协助惠民医院做好转诊患者医疗服务工作。
第四条市劳动和社会保障部门负责城镇最低生活保障对象医疗保险的监督管理。医疗保险经办机构具体负责城镇最低生活保障对象参加医疗保险的组织实施工作。
市卫生、民政、财政、食品药品监督、审计、监察、物价等相关部门应当按照各自的职责，协助做好城镇最低生活保障对象参加医疗保险工作。
各城区人民政府（开发区管委会）及其街道办事处、居（村）民委员会应当按照属地管理的原则，做好相关管理工作。
第五条劳动和社会保障部门应当会同财政、民政、卫生、食品药品监督等部门建立城镇最低生活保障对象医疗保险服务联席会议制度，协调解决本办法实施过程中的问题。
市劳动和社会保障与民政、财政等部门应当建立沟通联系机制，形成统一的信息共享平台。
第二章资金筹措与使用
第六条城镇最低生活保障对象医疗保险每人每年筹资标准为140元，其中：省财政按每人每年100元予以补助，地方财政按每人每年30元予以补助，地方民政部门从医疗救助资金中按每人每年10元标准予以补助。
最低生活保障对象个人不缴纳医疗保险费用。
第七条筹集资金总额的10%用于补助参保者门诊医疗费用；其余筹集的资金建立统筹资金，主要用于住院和特殊慢性病门诊费用的补助。
第三章医疗保险待遇
第八条城镇最低生活保障对象医疗保险原则上执行城镇职工基本医疗保险甲类药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，特殊疾病、紧急抢救用药可按有关规定放宽至乙类药品目录。
第九条城镇最低生活保障对象就医时，凭民政部门颁发的《城市居民最低生活保障资金领取证》和劳动和社会保障部门免费发放的医疗保险证到惠民医院就诊。
城镇最低生活保障对象在惠民医院发生符合医疗保险规定的住院医疗费用，可在惠民医院直接办理结算手续。结算时，在享受经政府批准的政策减免优惠后，属个人承担的费用由惠民医院直接收取；统筹资金支付部分，按照服务协议和结算办法由医疗保险经办机构与惠民医院结算。
城镇最低生活保障对象医疗保险结算年度为自然年度。
第十条住院待遇，按下列规定执行：
一、统筹资金起付标准和最高支付限额。城镇最低生活保障对象在惠民医院住院起付标准为100元(对“三无”人员不设起付线)；经惠民医院转诊至二级医院或专科医院的住院起付标准为200元；经惠民医院转诊至三级医院的住院起付标准为300元；城镇最低生活保障对象住院医疗费和特殊慢性病治疗费两项之和，统筹资金结算年度最高支付限额为2万元。
统筹资金支付后个人仍无力负担的，由个人申请，经市民政部门审核后，可按《湖北省城乡贫困群众医疗救助暂行办法》及有关规定给予医疗救助。
二、统筹资金报销比例。参加城镇最低生活保障对象医疗保险的人员定点在惠民医院就医，享受相应的减免优惠后，住院医疗费用符合本暂行办法第八条规定的，扣除起付标准后，统筹资金支付60％，个人自负40％。
三、转诊待遇。患者确需转院治疗的，由惠民医院提出转院意见(普通疾病转往市内对口转诊医院，传染性疾病转往市传染病医院，结核病转往市结核病防治院)，报市医疗保险经办机构备案。
在转出医院发生的住院医疗费用，患者个人不承担起付标准，符合规定的医疗费用按60%比例报销，个人承担40%；在转入医院发生的住院医疗费用，起付标准以上符合规定的住院费用按下列规定报销：患者由惠民医院转往对口转诊医院发生的医疗费用，起付标准以上，最高支付限额以下，符合统筹资金支付范围的，统筹资金按40%的比例报销，个人自负60%。转诊费用统一由惠民医院与转入医院结算，之后惠民医院按优惠政策减免后再与患者结算，相关结算办法由劳动与社会保障局另行制定。惠民医院应严格控制转诊率，未经惠民医院提出转诊意见和医保经办机构备案而转诊发生的医疗费用，统筹资金不予支付。
第十一条特殊慢性病医疗待遇，按下列规定执行：
一、病种范围：城镇最低生活保障对象患恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植术后抗排斥治疗三种重大疾病的，可享受特殊慢性病门诊医疗待遇。
二、申报程序：符合特殊慢性病病种申报条件的城镇最低生活保障对象凭各种检查报告单、出院小结、门诊病历，向所在城区社会保险办事处社保服务大厅办理申报手续；经社会保险办事处初审，符合条件的，填写《特殊慢性病审批表》；经医疗保险经办机构审定后，社会保险办事处通知患者到指定的医院由指定的专家进行鉴定，符合标准的患者由医疗保险经办机构发给《特殊慢性病门诊治疗卡》。
三、就医管理：特殊慢性病门诊医疗实行“四定”管理。
（一）定点。特殊慢性病患者凭《特殊慢性病门诊治疗卡》和《城市居民最低生活保障资金领取证》到规定的门诊部就医，自行到其他医疗机构发生的费用医保统筹资金不予支付。
（二）定额。月定额标准分别为：患恶性肿瘤300元、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）血液透析治疗3650元（其中含治疗药品费500元）、器官移植术后抗排斥治疗根据病情确定。
（三）定药。特殊慢性病患者门诊治疗时，统筹资金只支付直接治疗所患病种的医保目录内药品和透析治疗费，其他项目费用统筹资金不予支付。
（四）定量。特殊慢性病患者门诊治疗不得超过规定的药品限量，一次处方最多不超过十五天量。
（五）结算办法：一个结算年度内，特殊慢性病患者先承担特殊慢性病病种统筹资金起付标准100元，起付标准以上定额以内符合规定的费用，统筹资金支付60%，个人自付40%。超过定额标准的部分，医保统筹资金不予支付。
第十二条一般门诊医疗待遇，按下列规定执行：
惠民医院应当以城镇最低生活保障对象家庭建立门诊医疗补助账户。城镇最低生活保障对象在惠民医院门诊就医时，除享受相应的政策减免优惠外，一个结算年度内，最低生活保障家庭成员累计享受门诊医疗补助总额以家庭成员每人每年14元之和为限，年度结余资金结转下年使用。在其他医疗机构发生的门诊费用统筹资金不予补助。医疗保险经办机构按月审核，并向惠民医院划拨门诊费用。
第十三条因危重症抢救确需在就近的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医的，凭急诊抢救病历及相关资料在3个工作日内到惠民医院办理备案登记手续，患者病情稳定后应及时转往惠民医院就诊。患者转往惠民医院前发生的医疗费用，凭出院小结、诊断证明、发票、费用清单与在惠民医院发生的医疗费用合并计算。
第十四条若城镇最低生活保障对象参加医疗保险后取消了最低生活保障待遇，当年仍按本方案享受医疗保险待遇，次年应按规定参加城镇职工基本医疗保险。新增城镇最低生活保障对象一般从次年开始按本方案纳入医疗保险范围。
第十五条城镇最低生活保障对象参加医疗保险年限可以与参加城镇职工基本医疗保险缴费年限合并计算。
第四章就医管理
第十六条参加医疗保险的城镇最低生活保障对象定点在惠民医院及对口转诊医院设立的惠民窗口（仅限于转诊就医和门诊慢性病治疗）就诊，在其他医院就医的费用医保统筹资金不予支付。
第十七条惠民医院应当认真执行医疗保险有关规定，自觉规范医疗服务行为，严格控制转诊率。在保障患者就医的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，提高城镇最低生活保障对象医疗保险资金的使用效率。
第十八条惠民医院应当对城镇最低生活保障对象给予相应的减免优惠。优惠的药品及医疗服务项目，应参照城镇职工基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准制订。其中：挂号费、病历工本费、门诊诊查费、院内会诊费、门诊注射费、二级护理费、三级护理费、医疗废物处理费、取暖费、降温费、中药煎药费、救护车接送病人费等12项费用予以免收；B超费、心电图费、放射（X线）费、检验费、手术费、麻醉费、针灸费、推拿费、物理治疗费、住院床位费、住院诊查费、住院注射费、一级护理费等13大项费用实行减半优惠。根据经济社会发展和惠民医院运营状况的改善，应当逐步扩大减免项目和内容。惠民医院要实行医药分开，药品要按进价收费。
第五章管理与监督
第十九条劳动和社会保障行政部门要结合惠民医院和城镇最低生活保障对象实际，制定城镇最低生活保障对象医疗保险费用结算办法，按照“以收定支、总额预付、按月结算、年终决算”的原则，加强资金监管，确保收支平衡。
第二十条医疗保险经办机构应当与惠民医院签订定点医疗机构服务协议书，明确双方的权利与义务，并就服务内容、服务质量、结算方式、预付款的拨付、考核标准、奖惩办法等方面制定相应的管理措施，以提高惠民医院的自律意识，减少资金浪费，实现收支平衡，确保城镇最低生活保障对象医疗保险待遇的落实。
第二十一条财政部门应当将最低生活保障对象医疗保险资金纳入年度预算，并及时拨付。制定城镇最低生活保障对象医疗保险资金的使用、管理、监督制度，加强对医保资金的监管，确保资金专款专用，安全运行。
第二十二条民政部门负责每年11月底前通过书面或网络等方式向财政、医保经办机构、惠民医院提供最低生活保障家庭成员的基本信息，包括：姓名、性别、出生时间、身份证号、住址、所在居委会等内容；尽快建立城镇最低生活保障对象信息档案和信息网络体系，实现与劳动保障、财政部门及惠民医院网络互联、信息互通；按照规定及时拨付医疗保险补助资金；抓好特困对象的医疗救助。
第二十三条卫生部门应当加强对惠民医院的管理，指导惠民医院建立健全为城镇最低生活保障对象服务的医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗收费、药品购销、财务管理等管理制度，明确各岗位职责，严格执行医疗服务政策、诊疗规范和操作规程；建立健全城镇最低生活保障对象医疗记录、档案、服务信息网络体系，加强医疗服务、药事监管，配合劳动和社会保障行政部门加强对惠民医院医疗费用成本的控制和管理工作。
第二十四条社区劳动和社会保障工作站（乡镇劳动保障事务所）负责辖区内城镇最低生活保障对象参加医疗保险的组织工作。负责收集城镇最低生活保障对象参保所需资料，集中到所在城区社会保险办事处为城镇最低生活保障对象办理参保申报、登记手续。
第二十五条各有关单位应当认真履行职责，按照以下程序办理相关手续：劳动和社会保障部门根据民政部门提供的名单剔除其中已参加城镇职工基本医疗保险人员后，将应参加医疗保险的城镇最低生活保障对象名单提供给民政部门；民政部门根据劳动和社会保障部门核实的城镇最低生活保障对象名单，通知其到社区劳动保障工作站办理申请参保登记手续；社区劳动保障工作站携带辖区内城镇最低生活保障人员相关资料，集中到城区社会保险办事处办理申报、登记、核定手续，办理医疗保险证；医疗保险经办机构应及时将参保的城镇最低生活保障对象名单提供给民政、财政部门及惠民医院；惠民医院按照医保经办机构提供的城镇最低生活保障对象名单，为其提供减免优惠和优质服务。
第二十六条惠民医院有以下行为的由有关部门提出限期整改意见，拒不整改或整改无效的，由卫生行政部门对有关人员予以调整或予以行政处罚。
（一）对城镇最低生活保障对象患者医疗保险工作不积极配合、管理工作不到位或严重失职，影响城镇最低生活保障对象医疗待遇的；
（二）或不严格执行医疗保险诊疗项目、药品目录、服务设施标准和药品价格标准的；
（三）弄虚作假、套取医疗保险资金的；
（四）或不严格执行诊疗规范，造成医疗保险资金损失的；
（五）其他违法、违规行为。
第二十七条参保人员挂床住院、弄虚作假、套取医疗保险资金等违规行为，视情节轻重，除追回违规费用外，可暂停一年医疗保险待遇。
第二十八条医疗保险经办机构及其工作人员挪用、贪污医疗保险基金、玩忽职守造成严重后果或利用职权谋取私利，视其情节分别给予主管人员和直接责任人员行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则
第二十九条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十条各县（市）可参照本办法执行。
第三十一条本办法自发布之日起施行。