自治区主席   向巴平措

二○○七年一月八日

西藏自治区城镇职工生育保险办法

第一章   总  则

　　第一条  为了维护女职工的合法权益，保障城镇职工生育和接受计划生育手术期间的基本生活和基本医疗保健需要，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、国务院《女职工劳动保护规定》和原劳动部《企业职工生育保险试行办法》等法律、法规、规章，结合我区实际，制定本办法。
　　第二条  本办法适用于自治区行政区域内的城镇各类企业（含自收自支或者实行企业化管理的事业单位，下同）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及与之形成劳动关系、具有我区常住城镇户口的职工。
　　有雇工的个体工商户及其雇工参加城镇职工生育保险的具体步骤和办法，由各地（市）行署（人民政府）规定。
　　第三条  自治区劳动保障行政部门负责会同有关部门制定相关规定；指导、协调、督查全区城镇职工生育保险工作；及时研究解决工作中出现的问题。
　　地（市）劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工生育保险工作；开展宣传培训；对生育保险中出现的争议进行鉴定、裁决。
　　自治区和地（市）劳动保障行政部门所属社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办生育保险基金的征缴、管理和支付业务；负责与具备定点资格的生育保险医疗机构签订服务协议；建立生育保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，编制有关统计报表。经办机构所需事业经费，全额列入预算安排，由财政拨付，不得从生育保险基金中提取。
　　各级卫生、人口计生、财政、审计等行政部门以及工会、妇联等组织，按照各自职责，协同做好城镇职工生育保险工作。
　　第四条  生育保险实行自治区和地（市）两级统筹。
　　自治区区直、中直用人单位（含派驻拉萨市各县用人单位）及其职工，以及在自治区工商行政管理部门登记注册的城镇各类企业及其职工，参加自治区的生育保险；各地（市）、各县（市、区）、乡（镇）、街道办事处用人单位及其职工，以及在各地（市）、各县（市、区）工商行政管理部门登记注册的城镇各类企业及其职工，参加各地（市）的生育保险；自治区和各地（市）派驻外地的用人单位及其职工，参加所在地的生育保险。
　　

第二章  生育保险基金

　　第五条  生育保险基金按照“以支定收，收支平衡”的原则筹集，实行自治区和地（市）分级管理。城镇各类企业和民办非企业单位按职工工资总额的0。5%缴纳生育保险费，国家机关和财政拨款事业单位（含差额拨款事业单位，下同）、社会团体按职工工资总额的0。4%缴纳生育保险费。参加生育保险的职工个人不缴纳生育保险费。
　　职工工资总额按照国家统计局规定的项目确定。
　　第六条  生育保险缴费标准等相关政策的调整，由自治区劳动保障行政部门会同财政部门拟订，报自治区人民政府批准后实施。
　　第七条  生育保险基金由下列资金构成：
　　（一）用人单位缴纳的生育保险费；（二）生育保险基金的利息；（三）生育保险费滞纳金；（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
　　第八条  用人单位应当向统筹地（市）经办机构办理生育保险登记、缴费申报手续，并每月按时足额缴纳生育保险费。生育保险费不得减免。
　　国家机关和财政全额拨款事业单位缴纳的生育保险费，在财政预算内安排；差额拨款事业单位在财政预算安排的差额补助资金和自有资金中列支；城镇各类企业和民办非企业单位缴纳的生育保险费，从福利费和劳动保险费中列支。
　　用人单位因歇业、被撤销、宣告破产等原因依法终止或者变更时，应当向登记经办机构办理注销或者变更手续，并依法清偿欠缴的生育保险费。
　　第九条  生育保险基金收入通过经办机构在商业银行开设的“生育保险基金收入户”缴入财政部门在商业银行设立的“生育保险基金财政专户”储存，实行收支两条线管理，专户储存、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
　　生育保险基金不计征税、费。
　　第十条  生育保险基金用于下列支出：
　　（一）女职工产假期间的生育津贴；（二）女职工因计划内生育发生的医疗费用；（三）职工实施避孕、节育手术、终止妊娠的医疗费用。
　　第十一条  劳动保障、财政、审计等行政部门在各自职责范围内，依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
　　

第三章  生育保险待遇

　　第十二条  职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：
　　（一）生育或者施行计划生育手术符合国家和自治区生育政策；
　　（二）用人单位依照本办法参加生育保险，履行缴费义务，且缴费累计满3个月。
　　第十三条  企业和民办非企业单位女职工在生育和终止妊娠的产假期间，可将发放工资改为享受生育津贴（由单位根据实际情况确定），生育津贴按照本人生育（或者流产）前一个月生育保险个人缴费工资基数除以30天，再乘以应享有的天数计算，一次性从生育保险基金中全额计发。月享受生育津贴高于统筹地区在岗职工月平均工资300%的，按300%计发；低于统筹地区在岗职工月平均工资60%的，按60%计发。
　　第十四条  国家机关和财政拨款事业单位、社会团体女职工，按规定从生育保险基金中报销因计划内生育发生的医疗费用和实施避孕、节育手术、终止妊娠的医疗费用，产假期间的工资标准和支付办法按自治区有关规定执行。
　　第十五条  企业和民办非企业单位女职工顺产生育享受120天的生育津贴（其中产前假15天）。有下列情形的，还可以增加享受生育津贴天数：
　　（一）难产的，增加15天；（二）多胞胎生育的，每多生育一胎，增加15天；（三）第一胎为晚育的（晚育年龄按自治区人口计划生育政策规定的年龄标准执行），增加30天；同时符合前款两种以上情形的，享受生育津贴的天数累计计算。
　　产假期间领取《独生子女证》的，最长享受360天的生育津贴，其中：前180天，享受100%生育津贴，后180天，享受65%的生育津贴。实际享受生育津贴的天数以单位批准的产假天数为准。
　　第十六条　企业和民办非企业单位女职工怀孕2个月以下终止妊娠的（含自然流产、人工流产，下同），享受15天生育津贴（其中患宫外孕的，增加15天）；怀孕2个月以上4个月以下终止妊娠的，享受30天生育津贴；怀孕4个月（含4个月）以上终止妊娠的，享受50天生育津贴；怀孕4个月以上终止妊娠同时实施输卵管结扎手术的，享受65天生育津贴。
　　第十七条  参加生育保险的企业女职工失业后，在领取失业救济金期间符合政策规定生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度人均生育医疗费用。
　　男职工的配偶无工作单位，但符合国家和自治区计划生育政策规定，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按统筹地区上年度人均生育医疗费的50%，从生育保险基金中支付一次性生育补助金。
　　统筹地区上年度人均生育医疗费用，是指统筹地区生育保险基金按规定支付的人均生育医疗费用。
　　第十八条  职工实施计划生育手术发生的下列医疗费用，从生育保险基金中支付：
　　（一）生育或者终止妊娠所必需的产前诊断和检查费、治疗费、检验费、接生费、手术费、住院费和药费；（二）在生育年龄内实施输卵（精）管结扎手术的费用；（三）符合国家和自治区生育政策再生育取出宫内节育器或者实施复通手术的费用；（四）实施输卵（精）管结扎手术后怀孕或者放置宫内节育器后带器怀孕采取补救措施的费用； （五）因生育、终止妊娠、绝育而放置或者取出宫内节育器，以及实施复通手术引起并发症的医疗费用。
　　第十九条  用人单位在女职工产假期间及以后在职期间不得中断生育保险关系。如发生中断，由用人单位承担相应法律责任。
　　第二十条  有下列情形之一的，不得从生育保险基金中支付医疗费：
　　（一）职工生育或者实施计划生育手术期间，因医疗事故发生的费用；（二）胚胎移植的医疗费用； （三）违反国家和自治区计划生育规定生育的费用；（四）在非定点医疗机构生育的费用；（五）产假期满后需继续治疗的费用和产假期间治疗其他疾病的医疗费用；（六）因犯罪、吸毒、自杀、自残等造成妊娠终止的医疗费用；（七）产妇住院期之外的婴儿医疗、护理、保健等发生的各项费用。
　　第二十一条  职工领取生育津贴、报销医疗费用，应当到统筹地区经办机构办理手续，并提交下列证明：
　　（一）女职工生育的，提交当地计划生育部门出具的属于计划内生育的证明（《准生证》、《独生子女证》等）；（二）夫妻双方身份证（夫妻双方不在同一统筹地区的，还须提供双方已参加生育保险或者不属于参保范围的证明材料）；（三）定点医疗机构出具的生育医学证明材料（出生证、婴儿死亡证明、终止妊娠医学证明、专家鉴定因生育引起其他疾病的证明、节育证明、相关医疗费用单据等原始材料）；（四）是失业人员的，还需提交就业服务管理部门审核有效的《失业保险金领取证》；（五）男职工的配偶无工作单位的，需提交男职工所在单位和其配偶所在村民委员会或者居民委员会出具的无工作单位的证明和结婚证；（六）受委托代为申领的，还应当提交申领人出具的委托书和受委托人的身份证。
　　第二十二条  生育津贴、医疗费报销和一次性生育补助金由用人单位、本人或者其委托人向经办机构申领。男职工配偶无工作单位并符合领取规定的生育补助金的，由男方所在单位经办人员持有关材料和凭证到统筹地区经办机构申领。
　　经办机构应当自受理申领之日起15日内，对生育女职工享受生育津贴、报销生育医疗费的条件进行审核。符合条件的，核定其享受期限和标准，并予以一次性计发；不符合条件的，应当书面告知。
　　第二十三条  参保女职工因出差、休假、异地工作等原因在统筹地区外生育的，符合规定的生育医疗费用按照参保所在地生育医疗费用支付范围和标准执行，生育津贴按本办法第十三条执行。参保女职工出境、出国生育的，符合规定的生育费用，按统筹地区上年度人均生育医疗费用标准支付，生育津贴按本办法第十三条执行。
　　

第四章  生育保险管理

　　第二十四条  生育保险实行医疗机构定点协议管理。已经取得基本医疗保险定点资格的医疗机构，原则上认定为生育保险定点医疗机构，由经办机构与其签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布；未取得定点资格的医疗机构，需向统筹地区劳动保障行政部门提出认定申请。
　　生育保险定点医疗机构医疗服务协议一年一签。一方违反协议，另一方有权解除，但须提前30日通知对方，由经办机构通知参保单位，并报劳动保障行政部门备案。
　　第二十五条  生育保险定点医疗机构的名称、地址变更及合并、分立、转让、终止的，应当自批准之日起15日内携带相关批准文件到劳动保障行政部门办理变更手续。
　　第二十六条  参加生育保险的女职工可以自主选择定点医疗机构进行产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术。因特殊原因确需转诊转院的，由收治定点医疗机构提出转诊转院理由，经所在单位签章后，报统筹地区经办机构审批。经办机构需在3个工作日内提出是否同意转诊转院意见。
　　转诊转院包括自治区内定点医疗机构之间和转往区外定点医疗机构。
　　第二十七条  参保女职工因出差、休假、异地工作等原因在统筹地区外生育的，原则上应到当地生育保险定点医疗机构或者医疗保险定点医疗机构就医。
　　参保女职工因早产、急救等危急原因发生生育的，应当就近就医，在非定点医疗机构生育的，应当向统筹地区经办机构提交早产、急救医疗证明，生育医疗费用按照统筹地区生育保险有关规定执行。
　　第二十八条  生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准，按照我区城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等有关规定执行，其中乙类药品和诊疗项目不设个人支付比例。
　　超出生育保险基金支付范围和支付标准的，超出部分由个人负担，生育保险基金不予支付。
　　第二十九条  因生育、终止妊娠及实施计划生育手术的医疗费用，先由本人全额垫付，待医疗终结后60日内，按第二十一条、第二十二条的规定，到统筹地区经办机构申领医疗保险待遇。
　　第三十条  享受生育保险待遇的职工认为经办机构未依照本办法规定支付生育保险费用的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
　　第三十一条  对违反协议的定点医疗机构，由经办机构责令限期改正；对严重违反协议的医疗机构，由劳动保障行政部门取消其生育保险定点医疗机构资格。
　　第三十二条  劳动保障行政部门应当会同卫生、药监、财政、人口计生、物价等行政部门对生育保险定点医疗机构进行监督检查。监督检查采取日常监督检查、定期专项检查和受理举报检查相结合的办法。
　　

第五章  法律责任

　　第三十三条  用人单位未按照本办法规定办理生育保险登记、缴费申报的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上10000元以下的罚款。
　　第三十四条  用人单位未按规定及时、足额缴纳生育保险费的，由经办机构向其发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行的，由劳动保障行政部门下达《劳动保障限期改正指令书》；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴次日起，按日加收千分之二的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上20000元以下的罚款。
　　第三十五条  用人单位未按本办法规定参加生育保险或者欠缴生育保险费期间发生的与生育保险有关费用，生育保险基金不予支付，由用人单位按照本办法规定的标准予以支付。
　　第三十六条  不符合生育保险条件，虚报、冒领生育保险金的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。
　　第三十七条  定点医疗服务机构违反本规定，向有关单位或者个人出具虚假的生育或者计划生育证明的，以及利用超声技术和其他手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别人工终止妊娠的，由劳动保障行政部门给予警告；造成严重后果的，按有关规定可以对直接责任人处500元以上1000元以下罚款，对定点医疗服务机构处10000元以上20000元以下罚款，直至取消定点资格。
　　第三十八条  劳动保障行政部门、经办机构或者其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成生育保险基金流失的，以及有擅自增加或者减免生育保险费，无故延期拨付、停发生育保险待遇，截留、挤占、挪用、贪污生育保险基金等行为的，由有关部门追回流失的生育保险基金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员按有关规定给予行政处分；有犯罪嫌疑的，移送司法机关处理。
　　

第六章  附　则