申请人；名称 　　住所地：______________________________________________________________ 　　法定代表人（或主要负责人）：姓名、职务、电话 　　被申请人；名称 　　住所地：______________________________________________________________ 　　法定代表人（或主要负责人）：姓名、职务、电话 　　

请求事项：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ___ 　　

事实在与理由：_____________________________________________ ___________ _______________________________________________________________ ___________ 　

　此致 　　______________人民法院 　

　申请人：名称（加盖公章） 　　

法定代表人（或主要负责人）： （签名或盖章） 　　

年 月 日 　

　附：有关证据及材料。