异议人：A，女，××岁，×族，××省××市人，已退休，现住××市××区××路××号。 　　异议事项： 　　裁定终止支付令效力，终结督促程序。 　

　事实与理由： 　　（应祥述，此略。） 　　基于上述事实，异议人与申请人间根本不存在债务关系，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，对××区人民法院发出的（19××）×字×号支付令提出异议，请依法裁断，终止支付令效力，终结督促程序。 　

　此致 　　××市××区人民法院 　　

 异议人：A 　　

××年××月××日