申请人：姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、工作单位、住址。 　

　申请人于何时何地被告知将受到何种行政处罚，申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。 　

　此致 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　被申请机关的名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申请人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日