葫芦岛市基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法

葫芦岛市人民政府令第126号

    现将《葫芦岛市基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》予以公布，自2010年5月1日起施行。

 

 

 

                  市长   孙兆林

 

                    二〇一〇年四月二十四日

 

 

 

 

葫芦岛市基本医疗保险门诊统筹

管理暂行办法

 

第一章   总则

 

第一条  为建立健全基本医疗保险制度，提高参保人医疗保障和健康水平，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称门诊统筹，是指提取部分基本医疗保险统筹基金与个人缴纳基本医疗保险统筹基金相结合，对参加城镇居民基本医疗保险的居民、参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员和未建立城镇职工基本医疗保险个人账户的困难企业单位退休人员及在职职工（以下统称参保人），在定点医疗机构发生《葫芦岛市基本医疗保险用药范围管理暂行规定》和《葫芦岛市基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围暂行规定》所确定范围内的门诊费用，按照一定比例予以补助的制度。

第三条  市人力资源和社会保障局是基本医疗保险门诊统筹工作的主管部门，所属市医疗保险管理中心负责医疗保险日常管理工作。

第四条  实行门诊统筹应遵循以下原则：

（一）立足基本保障，费用共济分担，低水平起步，资金收支平衡；

（二）门诊统筹支付比例与本市经济发展和医疗消费水平相适应；

（三）门诊统筹金实行专款专用；

（四）门诊统筹实行定点医疗机构就诊制。

第五条  未建个人帐户的困难企业在职职工和灵活就业人员参加门诊统筹本着自愿原则，在职职工申请门诊统筹应全员参加。

第六条  困难企业认定标准：

（一）连续两年以上亏损，前一年期内连续6个月以上（含6个月）未支付在职职工工资，且上年度固定性支出大于现金流入的企业；

（二）上年度现金流入扣除应支付离休人员费用和退休人员医疗保险费后不足以按所在市最低工资标准支付在职职工工资的企业；

（三）依法关闭破产、停止生产经营的企业。

第七条  困难企业具体申报程序由市人力资源与社会保障局会同财政、经济和信息行政部门制定。

第八条  困难企业的审核认定每半年一次，人力资源和社会保障部门会同经济和财政部门要定期对无缴费能力企业进行跟踪检查，对企业恢复发放工资的，从发放工资之月起恢复医疗保险正常缴费。

 

第二章  门诊统筹资金来源

 

第九条  城镇居民基本医疗保险参保人按本年度城镇居民基本医疗保险收入总额30%和城镇职工基本医疗保险未建立个人账户的退休人员（含已达到最低缴费年限退休的灵活就业人员）按上年度本市社会平均工资60%每人每月0.1%的标准筹集，所需资金从相应的医疗保险统筹基金中列支（退休人员个人不缴费）。

第十条  城镇职工基本医疗保险未建立个人账户的困难企业在职职工和灵活就业人员，以上年度本市社会平均工资60%为基数，按每人每月0.1%的标准减半由单位及个人缴纳，不足标准部分由基本医疗保险基金给予补助。

第十一条  困难企业缴费按月核定；灵活就业人员按年核定（年度中途参保，按年度剩余月份核定，年度中途退休，当年核定不变）缴纳；门诊统筹补助资金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中列支。

 

第三章  门诊统筹待遇

 

    第十二条  参保人自缴纳医疗保险费及门诊统筹金次月起享受门诊统筹待遇。

第十三条  门诊统筹医疗费设立起付标准和最高限额：

（一）门诊医疗费首次起付标准（累计）为40元，年度内自第二次起起付标准减半，年度门诊起付标准累计最高额为200元；

（二）门诊统筹年度医疗费累计最高限额为900元，每次就医医疗费最高限额为200元。

第十四条  低于门诊统筹起付标准和超过最高限额的医疗费由个人支付，起付标准以上、最高限额以下的医疗费，由门诊统筹金支付40%，其余部分由个人支付。

第十五条  参保人在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，个人应先支付费用的5%，再按规定享受门诊统筹待遇。

第十六条  享受慢性病门诊医疗待遇参保人门诊治疗病种、已建立城镇职工基本医疗保险个人帐户参保人、异地就医人员、意外伤害就医不享受门诊统筹待遇。

 

第四章  门诊统筹就医

 

第十七条  门诊统筹实行定点医疗机构就诊制度，参保人可在公布的门诊统筹定点医疗机构范围内，自主选择一个约定医疗机构，一经选定年度内不变，下一年度可续定或转定，需要转定的，参保人可在下年度1月份之前提出申请，经批准后方可转定，未转定的则视为续定。

第十八条  首次参加门诊统筹参保人或年度需要转定门诊医疗机构的参保人，可持医疗保险卡到以下地点选择或变更门诊定点医疗机构：

（一）缴纳医疗保险费的指定银行；

（二）街道社区劳动和社会保障服务站；

（三）市、区医疗保险管理中心；

（四）年度首次就医门诊统筹定点医疗机构。

第十九条  参保人自参保之日起30日内应选择门诊定点医疗机构；逾期未选定的，首次就医的门诊医疗机构（定点范围内）视为本人门诊统筹约定医疗机构。

第二十条  学校或未建个人账户的困难企业参保单位可由所在学校或单位集中选择一个门诊定点医疗机构，并及时通知参保人。

第二十一条  门诊统筹定点医疗机构服务参保人数不得低于2000人。服务参保人数低于2000人的，市医疗保险管理中心不与其签订医疗保险门诊统筹服务协议，已选定的服务参保人调整到所属区域就近的其他门诊统筹定点医疗机构，参保人要予以服从。

 

第五章  门诊统筹结算

 

第二十二条  参保人发生的门诊医疗费用与定点医疗机构直接结算，按规定应由个人自付的，与定点医疗机构现金结算；定点医疗机构支付的门诊医疗费用，由市医疗保险管理中心与定点医疗机构按月结算。

第二十三条  门诊统筹医疗费用本着“收支平衡、略有结余，总量控制、超支自负”的原则，与定点医疗机构结算。医疗费当月结余部分转入下月使用，医疗费年终累计结余部分转下年度使用。

月总量控制指标为月人均缴费额与定点人数乘积的90%，超过总量指标的部分由定点医疗机构自行承担。

第二十四条  定点医疗机构不能检查的事项或治疗的专科疾病，要为参保人办理转诊转院手续，符合规定的应由门诊统筹定点医疗机构支付医疗费用，超支50%以内的医疗费，基本医疗保险统筹基金补助60%。

第二十五条  定点医疗机构应于每月5日前，将上月门诊就医参保人的就医明细及费用清单报至市医疗保险管理中心，市医疗保险管理中心应于每月15日前将核准的由基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的95%拨付给定点医疗机构，其余5%留作保证金，年末视其考核情况再予以拨付。

第二十六条  困难企业在职职工、灵活就业人员和城镇居民停止缴纳门诊统筹金，应停止门诊医疗待遇支付，停保期间所发生的门诊医疗费用暂由个人垫付，待恢复缴费后，凭定点医疗机构医疗保险就医凭证，由市医疗保险管理中心按规定支付。

第二十七条  参保人有下列情形之一的，不享受门诊统筹待遇：

（一）在结算地区内非医疗保险门诊定点医疗机构就医的；

（二）在统筹范围外就医的；

（三）在结算地区内定点医疗机构住院治疗期间或未持医疗保险卡就医的。

 

第六章  管理与监督

 

第二十八条  定点医疗机构范围：

（一）取得卫生行政部门颁发《医疗机构执业许可证》，并经市人力资源和社会保障局审核批准具有基本医疗保险定点资格的社区医疗卫生服务中心；

（二）具备门诊医疗资格并经人力资源和社会保障部门批准的大专院校医务室（所）。

第二十九条  定点医疗机构应与市医疗保险管理中心签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》，明确双方在门诊统筹医疗服务范围、内容、要求、费用支付等方面的权利和义务，实行规范化管理。

第三十条  定点医疗机构要严格执行医疗保险各项规定，遵循因病施治、合理检查用药原则，为参保人提供及时、有效的治疗，保证医疗服务质量。

第三十一条  参保人要自觉遵守规定，服从医疗，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，医务工作人员有权拒绝。

第三十二条  市医疗保险管理中心应加强对定点医疗机构的业务指导，支持定点医疗机构发展。

第三十三条  市医疗保险主管部门应加强对定点医疗机构的监督检查，按照有关规定，制定具体的考核办法，对考核优秀的应给予一定物质奖励；对存在问题的，应制定惩治措施。

第三十四条  定点医疗机构、参保单位及参保人违反本办法有关规定的，按《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》（辽劳社发〔2006〕82号）等有关规定予以处理。

 

第七章  附则

 

第三十五条  因突发流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围门诊医疗费或因特殊情况出现的总量超支，可视基金运行情况调剂或由政府协调解决。

第三十六条  因投毒、食物中毒等其他原因造成的救治医疗费，由责任人负责。

第三十七条  门诊统筹定点医疗机构名单由人力资源和社会保障局定期公布。

第三十八条  困难事业单位的认定、申报程序及门诊统筹待遇参照本办法执行。

第三十九条  本办法执行中的具体问题由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十条  本办法自2010年 5 月 1 日起施行。市政府及有关部门颁发的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。