第一章  总　则

 

第一条  为进一步完善职工医疗保险制度，提高统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力，保障职工基本医疗需求，依据《社会保险法》、《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《四川省人民政府关于印发四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见的通知》（川府发〔1999〕30号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  职工医疗保险市级统筹遵循以下原则。

（一）医疗保险保障水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）用人单位和个人依法参加职工医疗保险，实行属地管理；

（三）医疗保险费由用人单位和职工共同负担；

（四）医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

（五）医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余；

（六）医疗保险各类保障制度相互衔接。

第三条  职工医疗保险市级统筹的主要内容。

（一）职工基本医疗保险；

（二）国家公务员医疗补助；

（三）职工补充医疗保险；

（四）职工商业补充医疗保险；

（五）特殊人群医疗保障；

（六）城市医疗救助。

第四条  本市行政区域内所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工，应当依法参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个人）可以直接向医疗保险经办机构申请参加职工医疗保险。

进城务工的农村居民随用人单位参加职工医疗保险。灵活就业的可以以个人身份参加职工医疗保险。

已自愿参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的不得同时参加职工医疗保险。

第五条  职工医疗保险实行全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金预决算，统一基金管理。

第六条  市人力资源和社会保障局负责全市职工医疗保险管理工作。县（区）人力资源和社会保障局负责本行政区域内的职工医疗保险管理工作。市医疗保险经办机构负责市本级职工医疗保险的业务经办和全市职工医疗保险业务工作的指导、管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的职工医疗保险业务。

 

第二章  职工基本医疗保险费的征缴

 

第七条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，退休人员个人不缴纳职工基本医疗保险费。个人参加职工基本医疗保险的，其医疗保险费由个人全额缴纳。

（一）缴费基数和比例。用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。职工基本医疗保险个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。

个人参加职工基本医疗保险的缴费比例为本市上年度全部单位职工年平均工资的8%。

（二）缴费基数的核定。用人单位职工个人上年度工资收入高于本市上年度全部单位职工年平均工资的，以用人单位职工个人上年度工资收入为缴费基数，高于300%的以300%为缴费基数。用人单位职工个人上年度工资收入低于本市上年度全部单位职工年平均工资的，以本市上年度全部单位职工年平均工资作为缴费基数。

（三）确属无力缴纳基本医疗保险费的困难企业，经本企业职工大会或职工代表大会同意，由同级人力资源和社会保障局审批，可以先建立职工住院医疗保险统筹基金，暂不建立个人账户，缴费率为本市上年度全部单位职工年平均工资的4.5%。

（四）用人单位和个人按月申报并缴纳基本医疗保险费。

第八条  本市上年度全部单位职工年平均工资依据巴中市统计局劳动工资统计口径计算。

第九条  职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险关系可相互转接。职工跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

参加新型农村合作医疗的农转非居民可选择参加城镇居民基本医疗保险或职工医疗保险。

第十条  参保单位分立、合并、重组、转让、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保险费；企业撤销或依法宣告破产，在清算资产时应先清偿欠缴的医疗保险费，并按全市退休人员上年度人均医疗费实际支出，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。

第十一条  建立职工基本医疗保险最低缴费年限制度。参保人员连续缴费年限不得低于20年。用人单位职工和个人参保时起到法定退休年龄时止，连续缴费年限低于20年的，在初次参保时，应一次性补缴不足年限的医疗保险费。

第十二条  各级人民政府应加强对医疗保险费征收工作的组织领导，同级财政部门逐步增加工作经费的投入，对征收职工医疗保险费所需经费纳入同级财政预算。

 

第三章  职工基本医疗保险统筹基金和个人账户

 

第十三条  职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。

第十四条  参保人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费和从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划入部分组成。

用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，45岁以下职工按个人缴费基数的1%、45岁以上（含45岁）按个人缴费基数的1.5%计入职工个人账户。退休人员按本人年退休金的3.5%计入个人账户，本人年退休金低于本市上年度全部单位职工年平均工资的按本市上年度全部单位职工年平均工资的3.5%计个人账户。

第十五条  参保单位和个人缴纳的职工基本医疗保险费按规定的比例计入个人账户后，其余部分计入职工基本医疗保险统筹基金。

 

第四章  职工基本医疗保险待遇

 

第十六条   用人单位职工和个人初次参加职工基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，从参保缴费之日起，满6个月后享受职工基本医疗保险待遇。个人账户从参保缴费之日起计入。

第十七条  职工基本医疗保险基金支付必须符合《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目范围》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施标准》（以下简称三个目录）。

第十八条  参保人员因病治疗发生的普通门诊医疗费用，由参保人员个人账户支付，个人账户不足支付时由个人自付。个人账户也可以支付住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用中应由个人自负的部分。

第十九条  参保人员因病治疗发生的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用由职工基本医疗保险统筹基金按规定支付。

第二十条  参保人员特殊疾病门诊医疗费用报销标准。

参保人员患病需长期依靠药物治疗的，纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病分为第一类门诊特殊疾病和第二类门诊特殊疾病。

（一）参保人员患第一类门诊特殊疾病，因门诊治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金报销50%，一个自然年度内最高支付限额为1000元。患有并治疗两种以上的第一类特殊疾病的门诊治疗费用纳入支付范围，一个自然年度内最高支付限额不变。

（二）参保人员患第二类门诊特殊疾病的，因门诊治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金报销70%。

（三）第二类门诊特殊疾病起付标准为二甲医疗机构住院起付标准，一个自然年度内只计算一次起付标准。

第二十一条  参保人员住院医疗费用报销标准。

（一）参保人员因病住院治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用报销比例为：45岁以下80%，45岁及以上85%，退休人员90%。

（二）一个自然年度内累计发生的住院（含第二类门诊特殊疾病）医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为本市上年度全部单位职工年平均工资的6倍。2011年最高支付限额为14万元，以后每年度最高支付限额按程序报批，由市人力资源和社会保障局公布。

第二十二条  参保人员因急诊、抢救发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围内的门（急）诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。

第二十三条  职工基本医疗保险住院起付标准。三级医疗机构700元；二甲医疗机构500元；二乙医疗机构400元；一级及未达到等级的医疗机构300元；社区卫生服务机构200元；市外医疗机构700元。参保的退休人员住院起付标准在此基础上依次降低100元，最低不低于200元。患精神病、艾滋病的参保人员以及80周岁以上老人，不计算住院起付标准。

第二十四条  参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的乙类药品和部分支付诊疗项目，由个人自付10%后，纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

 

第五章  国家公务员医疗补助

 

第二十五条  国家公务员参加职工基本医疗保险并由各级财政预算国家公务员医疗补助资金的，享受国家公务员医疗补助。

第二十六条  国家公务员医疗保险补助基金的筹集及标准。

国家公务员医疗保险补助基金筹资标准为上年度享受国家公务员医疗补助人员年工资总额的2%，由同级财政列入当年财政预算。

第二十七条  国家公务员医疗补助的报销。

（一）国家公务员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金支付后，剩余部分扣减二甲医院起付标准，由国家公务员医疗补助基金报销60%。一个自然年度内最高支付限额（含第二类门诊特殊疾病）为2万元。

（二）国家公务员患门诊第一类特殊疾病，因门诊治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金支付后，剩余部分由国家公务员医疗补助基金报销60%。一个自然年度内最高支付限额为1500元。

第二十八条  医疗照顾的人员在门诊和住院治疗时享受医疗费用补助。医疗照顾人员包括在职和退休的副厅级以上干部以及省委、省政府规定享受同等医疗待遇的人员。各县（区）不得自行扩大医疗照顾范围。

第二十九条  中央、省驻巴单位的国家公务员，由单位向基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构缴纳国家公务员医疗补助费，其筹资标准、待遇水平参照本办法规定执行。

 

第六章  职工补充医疗保险

 

第三十条  凡参加本市职工基本医疗保险的用人单位和个人应同时参加职工补充医疗保险。

第三十一条  职工补充医疗保险费的征缴。

用人单位按本市上年度全部单位职工年平均工资的2%为本单位参保职工（含退休人员）缴纳补充医疗保险费，在缴纳职工基本医疗保险费时一并缴纳。个人参保的由个人自行缴纳。

第三十二条  参加职工补充医疗保险的用人单位和个人，参保缴费满6个月后享受职工补充医疗保险待遇。

第三十三条  职工补充医疗保险基金报销。

参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助基金报销后，剩余部分扣减二甲医院住院起付标准报销80%。一个自然年度内最高支付限额为5万元。

 

第七章   职工商业补充医疗保险

 

第三十四条  医疗保险经办机构按不超过职工补充医疗保险费征收额的30%为参保人员建立商业补充医疗保险。市医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司就双方的权利和义务签订合同。

第三十五条  职工商业补充医疗保险赔付范围及标准。

参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金和职工补充医疗保险基金合计支付超过本市上年度全部单位职工年平均工资6倍以上部分（2011年为14万元），由商业保险公司按照90%的比例赔付。

第三十六条  一个自然年度内商业补充医疗保险最高赔付额为20万元。

 

第八章  特殊人群医疗保障

 

第三十七条  特殊人群包括：老红军、离休干部及其遗孀，一至六级残疾军人。

第三十八条  特殊人群医疗保险费的筹集。

（一）离休干部按每人80000元标准，由用人单位一次性或逐年筹集。出现超支的，由同级财政补齐。

（二）第一、二次国内革命战争时期参加革命工作的老红军遗孀无固定收入，只享受定补的，医疗费由同级财政纳入预算，划拨给医疗保险经办机构。

（三）离休干部遗孀无固定收入，只享受定补的，由原供给单位按每人7000元标准一次性缴纳。

（四）一至六级残疾军人有工作单位的，随用人单位参加职工医疗保险并按规定缴纳职工医疗保险费。无用人单位的或所在单位无力参保的，由抚恤关系所在地民政部门统一为其办理参保手续，其单位缴费部分由当地财政安排资金缴纳，个人缴费部分由民政部门代收代缴。参加职工医疗保险的一至六级残疾军人个人缴费部分确实有困难的，由所在单位帮助解决；用人单位无力解决或无用人单位的残疾军人，经当地民政、社会保险行政、财政部门共同审核确认后，由当地财政安排资金解决。

第三十九条  特殊人群医疗保险费的报销。

（一）老红军和离休干部因病治疗发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用实报实销。

（二）老红军、离休干部遗孀因病治疗发生的符合职工医疗保险基金支付范围内的医疗费用，享受职工基本医疗保险（含住院、门诊个人账户和门诊特殊疾病）和住院补充医疗保险待遇。

（三）一至六级残疾军人因病治疗发生的符合职工医疗保险基金支付范围的医疗费用，在享受参保人员医疗保险待遇支付标准的基础上，享受医疗补助。

一至六级残疾军人因病治疗发生的符合职工医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，个人负担部分按60%给予医疗补助。

一至六级残疾军人因病治疗发生的符合职工医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用，由个人账户支付完后，一至四级残疾军人按80%给予医疗补助，五、六级残疾军人按60%给予医疗补助。一个自然年度内门诊医疗费用最高补助限额为2000元。

一至六级残疾军人旧伤复发所发生的医疗费用，所在单位参加了工伤保险的由工伤保险基金支付；所在单位没有参加工伤保险的按照《工伤保险条例》的规定由所在单位予以支付；无用人单位的，按照工伤保险有关规定和标准列入医疗补助，由医疗保险经办机构负责办理支付，所需医疗补助资金列入残疾军人所在地当年财政预算。

 

第九章  医疗救助

 

第四十条  建立医疗救助制度。通过建立医疗救助基金对参加职工医疗保险人员中的救助对象给予适当救助。

第四十一条  通过财政拨款、专项彩票公益金、社会捐助等渠道为参保人员建立医疗救助基金。各级财政每年安排医疗救助资金并列入同级财政预算。医疗保险经办机构负责医疗救助基金公开募捐活动，保证医疗救助资金的募集。

第四十二条  医疗救助的对象。

（一）患癌症等重、特大疾病医疗费用个人负担过重的参保人员。

（二）长期患病且家庭生活特别困难的参保人员。

第四十三条  医疗救助标准。参保人员中的救助对象按各项医疗保险待遇支付后，对个人负担部分给予一定比例的医疗救助。救助对象一个自然年度内享受的医疗救助金额累计不超过个人负担部分。

 

第十章  医疗服务及费用结算管理

 

第四十四条  参保人员因病就医、购药实行定点医疗机构、定点零售药店管理。定点医疗机构、定点零售药店的资格审定由市人力资源和社会保障局确定。医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第四十五条  参保人员因病在市内发生的医疗费用实行即时结算。参保人员因病在市外发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算收据等原始资料到参保地医疗保险经办机构申请结算。

 

第十一章  职工医疗保险基金监督和管理

 

第四十六条  职工医疗保险基金的构成。

（一）用人单位和个人缴纳的医疗保险费；

（二）基金利息收入；

（三）收取的滞纳金；

（四）政府补助资金；

（五）个人账户转移收入；

（六）社会捐赠；

（七）其他收入。

第四十七条  职工医疗保险基金收支管理。

（一）收支计划。职工医疗保险费年度征收支出计划，由市医疗保险经办机构根据省下达的职工医疗保险目标任务编制，经市人力资源和社会保障局、市财政局审核报市人民政府批准后执行。

（二）收入缴存和基金划转。职工医疗保险费按属地原则，由同级医疗保险经办机构负责征收和申报用款计划。市医疗保险经办机构负责将全市征收的医疗保险费汇总缴入市财政“社会保险基金专户”，并将其支出转拨至各县（区）医疗保险经办机构“基金支出户”。

（三）基金支付缺口的弥补。市本级和各县（区）完成职工医疗保险费当年征收任务后出现支出缺口的，由统筹基金弥补。未完成当年征收任务而出现支出缺口的，由同级财政补齐。

第四十八条  职工医疗保险基金的监督。

（一）职工基本医疗保险、国家公务员医疗补助、职工补充医疗保险、特殊人群医疗费用和医疗救助等医疗保险基金，要单独建账，分别核算，专款专用，实行“收支两条线”，纳入财政专户，全市统一管理，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用。

（二）市、县（区）医疗保险经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和相关财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算，按季进行基金运行分析。

（三）市、县（区）人力资源和社会保障、财政、审计部门要定期或不定期对职工医疗保险基金收入、支出、结余和存储情况以及医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司履行合同情况进行监督检查，确保基金安全。

第四十九条  医疗保险经办机构应建立内部审计制度，加强对职工医疗保险基金预决算管理和基金征收、支付、存储以及与职工医疗保险基金相关的其他业务的审计、监督、检查。

第五十条   医疗保险经办机构要建立稽核制度。严格加强对参保人数、缴费基数、缴费情况的稽核工作。

第五十一条  单位和个人违反《社会保险法》相关规定的，按《社会保险法》相关规定处理。

 

第十二章  附  则

 

第五十二条  市人力资源和社会保障局、市财政局根据本办法制定实施细则。

第五十三条  本办法由市人力资源和社会保障局组织实施并负责解释。

第五十四条  本办法自发文之日起施行。本办法实施前的相关规定与本办法不相符的，以本办法为准。