刑事自诉案件反诉状

　　反诉人（本诉被告人）： 　　姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。 　

　被反诉人（本诉自诉人）： 　　姓名、性别、出生年月日等基本情况。 　

　反诉请求：____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 　　

事实与理由： 　　被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。 __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 　　证据和证据来源，证人姓名和住址： 　　如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。 ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 　　此致　　

___________ 人民法院 　　

反诉人：　　

代书人：　　

年 月 日 　

　附：本反诉状副本 份