申诉人：（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址） 委托代理人：（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）

被诉人： 地址： 法定代表人（或主要负责人）：（写明姓名、性别、年龄、职务）

请求事项：

事实和理由：（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）

 此致

劳动争议仲裁委员会

 申诉人：_________（签名或盖章）

年 月 日

附： 1、副本_____________份； 2、物证_____________件； 3、书证_____________件。