申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　

被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　

案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　

仲裁请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　

事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　

此致_

_________ 仲裁委员会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　申诉人：（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日 　

　附： 　　本申请书副本____份； 物证____件； 书证____件；

　　证人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿