刑事附带民事诉状 　　　

　自诉人：________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　被告人：________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　案由：_________________________________________________________　　___________________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诉讼请求：　　1． 追究刑事责任　　2． 要求民事赔偿　　事实与理由：___________________________________________________　　___________________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　___________________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________　　___________________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　此致　　　　　　_______________人民法院　　自诉人：　　代书人：　　年　 月　 日　　附：本诉状副本